До сих пор самыми распространенными методами борьбы с алкоголизмом в Беларуси являются так называемое «кодирование» и одна из его разновидностей — «подшивка». Обе эти процедуры применяются не только в случае, если беларус\беларуска решит сказать алкоголю «нет», часто их используют для «принудительного лечения»: уговорами или угрозами пьющего человека приводят в кабинет нарколога и там фактически насильно «подшивают» или «кодируют». При этом уверенность в том, что методы являются эффективными, есть у значительной части общества. Они подкреплены многочисленными историями про «знакомого знакомых», который благодаря кодированию бросил пить.
Работает ли это на самом деле? Насколько этично «лечить» человека помимо его воли? Почему альтернатива в виде психотерапии выбирается не так часто? Мы обсудили эти вопросы с врачом-психиатром, у которого стаж работы в частной и государственной наркологии около 15 лет.
— Для начала объясните принцип, по которому работает «кодирование».
— Формально этот метод называется суггестивная психотерапия по методу Довженко. Изначально суть заключалась в том, что пациента вводят в состояние гипноза, и после дают установку: в случае если ты еще раз выпьешь, тебе будет очень плохо, вплоть до летального исхода. Если человек поверил в «кодирование», он какое-то время боится выпить. До тех пор, пока страх не отступит или желание выпить не начнет доминировать.
— Получается, что это метод, который построен сугубо на страхе за собственную жизнь? Может ли подобное быть действенным?
— Да, единственным мотивом здесь является страх. Если говорить с точки зрения доказательной медицины, исследований, которые бы научно подтвердили эффективность этого метода, нет. Мало того, они вряд ли появятся по двум причинам:
Первая — будет крайне сложно получить разрешение на проведение подобных исследований с этической точки зрения, потому что запугивание пациента — это крайне непопулярная идея воздействия в контексте современного понимания того, как должна работать медицина.
Вторая — проведение такого рода исследований абсолютно не нужно тем, кто практикует кодирование. Сейчас в Беларуси, России и нескольких других странах «кодирование» — абсолютно легальный и распространенный метод, доказывать эффективность которого нет экономического смысла. Потому что если инициировать такие исследования, могут возникнуть проблемы именно с доказательствами.
— Сам по себе процесс кодирования в разных медицинских центрах проходит по-разному. Почему?
— Сам по себе метод Довженко вызывает множество вопросов и сомнений, как мы говорили выше. Его же «последователи» очень быстро отказались от попыток медицински обоснованного лечения и занялись «театральщиной», главной целью которой было запугать пациента как можно сильнее. Для этого могли использовать шлемы, которые «импульсами света кодировали мозг», или лазерными указками «программировали молекулы крови».
Самый жуткий и бесчеловечный пример — одни из «кодировщиков» дошли до того, что вводили алкоголику, обратившемуся за помощью, миорелаксанты, парализующие передачу нервных импульсов в мышечной ткани, в результате чего человек на время теряет контроль над телом, не отключая сознания. Переставали работать, в том числе, и дыхательная мускулатура, и человек начинал задыхаться. Его поддерживали с помощью искусственной вентиляции легких и говорили: смотри, ты почти умер — если еще раз притронешься к спиртному, этот ужас повторится, но тебя уже никто не спасет.
— А что такое «подшивка»? В чем логика работы такого метода?
— По сути это — одна из модификаций «кодировки», рассчитанной на тех, кто меньше верит в заклинания и больше — в силу фармакологии. Идея основывается на том, что есть препараты, которые мешают выводить продукты полураспада алкоголя — ацетальдегида — из организма, создавая крайне сильный эффект похмелья даже после приема незначительных доз. Дальнейшая логика простая: выпивая, вместо расслабления человек получает настолько сильный обратный эффект, что больше ему пить не хочется. Так продолжается раз за разом, и в итоге цепочка «выпил — получил удовольствие/расслабление» ставится под большое сомнение.
Но это все — лишь теория. Что же на практике? На PubMed есть всего пять рандомизированных контролируемых испытаний (РКИ), все они были сделаны во второй половине 80-х — начале 90-х годов прошлого века. И ни в одном из этих исследований не смогли найти лечебного эффекта от «подшивки». То есть еще 35 лет назад специалистам стало ясно, что «подшивки» не работают, и больше крупных исследований на эту тему не проводилось. Мало того, «подшитые» капсулы с медикаментами очень плохо воспринимаются организмом, и часто на месте имплантации образуются абсцессы.
Поэтому и здесь мы видим, что методика быстро ушла от медицины в сторону театральных постановок. Сегодня, чаще всего, подшивка — это имитация: хирург делает человеку надрез, может положить в него хирургические нитки, которые сами по себе после рассосутся (чтобы можно было почувствовать, что под кожей что-то есть), а после все это зашивается.
В Беларуси сейчас распространена еще и «внутривенная подшивка». В организм вводят вещество, которое вызывает неприятные, пугающие или болезненные эффекты. Например, раствор магнезии или никотиновую кислоту. На самом деле эти вещества скоро выводятся из организма, но человеку с зависимостью от алкоголя при этом говорят, что препарат проник в организм, и теперь останется там надолго. При попытке употребить алкоголь он «сработает», резко ухудшив здоровье.
— Выходит, что «кодирование» и «подшивка» это уже давно не медицина?
— Очень красиво описал принцип работы этих методов в своей статье российский профессор Евгений Крупицкий, он назвал все это «наукообразно декорированным шаманством». Ведь действительно, суть «кодирования» и «подшивки» в том, что создается медицинский антураж, а в реальности никаких реальных медицинских манипуляций не происходит.
— Насколько методики, о которых мы сейчас говорим, соответствуют врачебной этике?
— Очевидно, что они никак с ней не согласуются. Мало того, есть проблемы и с соответствием беларусскомузаконодательству, которое придерживается принципа информированного согласия, согласно которому человек должен заранее знать правду о том, что за препараты ему вводят и каким способом лечат. Мы же наблюдаем самый настоящий обман пациента, что может расцениваться как мошенничество.
— Итак, «кодирование» и «подшивка» не работают. Что тогда делать?
— На данный момент существует несколько научно доказанных подходов к лечению алкогольной зависимости.
Во-первых, не стоит сбрасывать со счетов фармакологию. Есть препараты, которые обладают доказанным эффектом снижения тяги к алкоголю — Налтрексон и Акампросат. Оба рекомендованы ВОЗ. К сожалению, ни одно из этих лекарств не зарегистрировано в Беларуси.
Во-вторых, психотерапия. Крупный мета-анализ, опубликованный несколько лет назад, показал эффективность групп анонимных алкоголиков, психодинамической и когнитивно-поведенческой терапии.
