После публикации статьи, посвященной тому, что происходит за дверьми закрытых психиатрических отделений, куда люди ложатся добровольно, пришло немало отзывов как от пациентов психиатрических отделений, так и от врачей-психиатров. Нас особенно порадовало то, что большинство отзывов — это благодарность за то, что у нас получилось очень точно передать суть происходящего. Но есть и альтернативные точки зрения. Сегодня мы публикуем письмо врача-психиатра с 20-летним стажем Павла Перепелкина.
Тема психиатрической помощи в Беларуси – огромный пласт противоречий, сложностей, неточностей, злоупотреблений, стигм и стереотипов. В этой проблеме переплетаются медицинский, социальный и юридический аспекты. И для того, чтобы в ней разобраться, чрезвычайно важно избежать однобокости и утрирования. Как минимум, это необходимо, дабы не усугубить уже существующую стигматизацию, которая сама по себе является серьезной проблемой.
В контексте сделанных ранее публикаций хочется отметить, что все же не совсем корректно проводить полную аналогию психиатрии и соматической медицины. Разумеется, равно некорректно и противопоставлять их. Различные ментальные расстройства могут иметь свою специфику, которая может проявляться, как сложностями оценки своего состояния, так и сложностью в принятии осознанных решений.
Совершенно некорректно сравнивать, к примеру, пациента с пневмонией и пациента с делирием в контексте их способности оценить свое самочувствие и необходимость медицинской помощи. А в маниакальном эпизоде человек может чувствовать себя не просто хорошо, а на вершине своих возможностей, ощущать избыток энергии и позитивных эмоций, окружающее может представляться лишенным всяких рисков, а будущее – исключительно оптимистично. При этом его действия, обусловленные таким восприятием и отношением, могут содержать прямую угрозу его безопасности.
Поэтому субъективное восприятие собственного самочувствия пациентом, увы, не всегда может служить критерием реального улучшения. На самом деле, в ряде случаев это бывает справедливо и в отношении соматической патологии. Однако в психиатрии именно само расстройство, его характер и протекание, бывает определяющим фактором такого несоответствия.
Конечно, далеко не всегда пациент с расстройством психики не в состоянии оценить свое состояние объективно. И очень часто, в том числе, на это можно и нужно ориентироваться при назначении, изменении, прекращении лечения. И отнюдь не всегда, когда пациент говорит: «Доктор, мне уже гораздо лучше, выписывайте меня», врач отвечает: «Не-не-не! Теперь то уж точно ни в коем случае!». Здесь, как и во многих других аспектах психиатрии, нет единственно верного универсального ответа, подхода. Правильность решения определяется рядом факторов, в том числе, особенностями конкретного расстройства и его протеканием у конкретного пациента.
Именно поэтому регулирование психиатрической помощи не может осуществляться исключительно в рамках общего нормативного регулирования здравоохранения. Для эффективной помощи и защиты прав пациентов необходимы дополнительные правовые механизмы, учитывающие специфику сферы медицины, а также содержащие инструменты контроля, обеспечивающие и гарантирующие защиту интересов пациента, в том числе, в контексте этой специфики.
Нельзя сказать, что в Беларуси такая система отсутствует в принципе. Однако, мягко говоря, она еще очень далека от мировых стандартов, да и от здравого смысла. И часто реализуется исключительно формально. В том числе, это выражается и в, назовем ее так, квазидобровольной госпитализации, о которой говорилось в предыдущих публикациях (когда пациент подписывает согласие под давлением обмана, шантажа, манипуляций, реально совершенно не желая находиться в стационаре).
Однако, здесь стоит еще раз упомянуть важный момент: расстройства психики и поведения очень неоднородны. Равно как и одно и то же расстройство может протекать совершенно по-разному. И, когда мы говорим, что пациенты попадают в психиатрические стационары исключительно принудительно или квазидобровольно (а все стационары расположены непременно где-то на выселках, «вдали от глаз людских»), то это, во-первых, неправда. А, во-вторых, оставляет «за бортом» огромное количество пациентов, которые вполне себе могут достаточно точно оценивать свое состояние и совершенно добровольно обращаются за помощью (в том числе и стационарные психиатрические отделения, находящиеся в больницах общесоматического профиля).
Другой вопрос, так ли уж часто эта помощь необходима именно в условиях стационара. И вот тут точно можно сказать, что в Беларуси явный перекос в сторону госпитализаций и в стационары помещается очень часто помещаются пациенты, которые вполне могли бы обследоваться и/или получать лечение амбулаторно. И очень часто это либо «спихотерапия» амбулаторной службы на стационарную для облегчения себе задач, либо из гипертрофированной перестраховки (например, госпитализация при любом факте намеренного самоповреждения или любого высказывания, которое можно расценить как «суицидально»).
Такая перестраховка часто результат отнюдь не некомпетентности, а отсутствия правовой защищенности врачей и устойчивой тенденции в Беларуси искать и наказывать «стрелочников». Т.е. врач может оказаться «виноват» в любом происшествии с пациентом, даже где и близко не прослеживается причинно-следственной связи. Поэтому врачу становится проще госпитализировать и избежать сослагательных обвинений: «А вот если бы тогда направили в стационар, может и по-другому все было бы».
Так вот, когда мы смещаем акцент исключительно на недобровольное лечение и пациентов, которым затруднительно самостоятельно понять и оценить его необходимость, мы неизбежно «подкармливаем» стигматизацию.
С одной стороны, это демонизирует психиатрию, в отношении которой складывается впечатление, что это исключительно «тюрьма», принуждение и беспредел. А с другой, стигматизирует пациентов, формируя к ним отношение, как к априори «неадекватным».
Опять же, очень многие пациенты вполне добровольно обращаются за психиатрической помощью (т.к. они страдают от проявлений расстройства психики) и получают ее без всякого принуждения. Равно как и решение о выписке отнюдь не всегда принимается врачом исходя из «плана» и его настроения. Все же для большинства врачей определяющим является состояние здоровья пациента.
Конечно, из этого не следует, что стоит закрывать глаза на все то, что касается и принудительного и квазидобровольного лечения. И здесь в беларуской психиатрии сказать, что много проблем – это ничего не сказать. И злоупотребления, и обман, и шантаж, и скотское отношение, и такие же условия. Все это, к сожалению, имеет место и коллеги все верно и правдиво описали. Мой посыл в том, что, говоря об этих проблемах (о них, безусловно, надо говорить!), важно не сместить акцент и не сформировать представление о том, что бывает так и только так. Дабы не ограничивать и без того ограниченные возможности получения помощи и не усугублять стигматизацию.
Современная беларуская психиатрия, к сожалению, во многом сохраняет принципы карательного подхода. И это одна из причин, почему люди часто предпочитают страдать, чем обратиться за помощью. Решение этой проблемы на сегодняшний день невозможно без радикального реформирования не только системы здравоохранения, но и, в целом, государственной системы управления.
Когда правовое поле используется как инструмент репрессий, а не обеспечения реализации прав и свобод, невозможно решить, пожалуй, ни одной частной проблемы, отдельно от решения общей. Правовая защищенность пациентов, гарантии безопасного получения ими психиатрической помощи возможны исключительно в условиях правового государства, которым Беларусь на сегодняшний день не является.
