Мы продолжаем серию статей, посвященных теме карательной психиатрии в нашей стране (до этого писали о «добровольной» и принудительной госпитализации, а также рассказали о том, что происходит в закрытом психиатрическом стационаре). На этот раз подробно изучим тему лечебно-трудовых профилакториев (ЛТП) – суровом наследии того периода нашей истории, когда считалось нормальным наказывать человека за его болезнь, в том числе – лишать его свободы. После развала СССР ЛТП существуют лишь в двух постсоветских странах: Беларуси и Туркменистане. Все остальные государства признали такой метод «лечения» бессмысленным и нарушающим базовые права человека.
Для чего сохранилась система ЛТП? Как она работает? Получают ли люди, изолированные в таких профилакториях, реальную помощь в лечении зависимости? Эти и многие другие вопросы мы обсудили с врачом Павлом Перепелкиным, психиатром с 20-летним стажем, 10 из которых он провел, работая в пенитенциарной системе.
– Как вы оцениваете эффективность работы ЛТП с точки зрения реабилитации пациентов? Насколько применяемые методы соответствуют современным представлениям о лечении психических расстройств и зависимостей?
– Я бы оценил ее как нулевую. Поскольку практически все, вернувшиеся из ЛТП, возобновляют употребление, и многие из них часто попадают в ЛТП повторно. Мне сложно говорить о методах, применяющихся в ЛТП на сегодняшний день, так как актуальной достоверной информацией я не располагаю, но предполагаю, что за пять лет вряд ли эта система существенно изменилась и внедрили какие-то эффективные методы.
Тут стоит отметить, ЛТП – это все же не лечебное учреждение, хоть слово «лечебно» и имеется в названии. То есть непосредственно лечением зависимого поведения ЛТП не занимается. Как ни парадоксально, но это не входит в задачи учреждения. Задачи медицинских частей ЛТП – это контроль и поддержание соматического здоровья содержащихся в ЛТП. Стоит отметить, что попытки, направленные на лечение именно зависимости в условиях ЛТП, все же были во взаимодействии с Минздравом, и в ЛТП привлекались специалисты из гражданского сектора медицины. Однако, насколько я могу судить, на эффективность это никак не повлияло.
В беларуской наркологии, в целом, отсутствует эффективный системный подход в лечении зависимого поведения. И по-прежнему используются такие неэффективные методы, как «кодирование» и введение препаратов, влияющих на метаболизм этанола и вызывающих ухудшение соматического состояния при приеме алкоголя. А на сегодняшний день уровень заместительной терапии в Беларуси при зависимости от опиоидов, мягко говоря, оставляет желать лучшего.
– Расскажите поэтапно, что происходит с человеком, который попадает в ЛТП. Как его забирают, что с ним происходит внутри заведения.
– Детально ответить на этот вопрос мне сложно, так как в ЛТП я сам не работал и не знаю деталей этой «кухни» изнутри. Расскажу о тех аспектах, которые я знаю из опыта работы психиатра-нарколога в ЦРБ и из нормативных документов.
В ЛТП направляют по решению суда. Но попасть туда вот прямо сразу бывает непросто – в ЛТП часто не бывает свободных мест, и направляемому приходится ждать. Когда место появляется, его доставляют в территориальный ОВД (обычно это делает участковый), откуда отвозят в ЛТП вместе с сопроводительными документами. Человека доставляют сперва в дежурную часть ЛТП, где его принимает дежурный помощник начальника ЛТП. При приеме также должен присутствовать медицинский работник учреждения, в задачи которого входит выявление состояния здоровья, препятствующего нахождению в ЛТП (например, нуждаемость в стационарном лечении, наличие заболеваний, представляющих опасность для здоровья населения и т.п.).
Далее человек должен быть помещен в стационар медицинской части и в течение трех суток пройти медицинский осмотр, инструментальные и лабораторные исследования в зависимости от показаний. Следом его распределяют в отряд.
В целом это во многом напоминает колонию. Те же отряды, тот же порядок обращения и взаимодействия с администрацией, организованное перемещение по территории, ограничение в телефонных разговорах и их контроль со стороны администрации (т.е. ограничение в праве на тайну личной жизни). Запрещено покидать, без специального разрешения, территорию ЛТП. То есть и о свободе передвижения речи не идет. Даже внешний вид определяется правилами внутреннего распорядка: короткая стрижка и выбритое лицо для мужчин. Отбой по «звонку», подъем по «звонку», ходи, где можно, где нельзя – не ходи (и ходи строем!), делай только то, что велено и т.д. Словом, то же лишение свободы, ну, может, с чуть более мягкими ограничениями.
– Как вы относитесь к использованию принудительного лечения в ЛТП? Насколько это помогает пациентам или, наоборот, усугубляет их состояние?
– А в ЛТП речь о лечении зависимости и не идет. Изоляция – да. Исключение употребления психоактивных веществ – скорее, да (с поправкой на то, что постояльцы ЛТП вполне могут ухитриться употребить и там). Но никак не лечение. И избавиться от зависимости нахождение в ЛТП не помогает. А вот озлобиться на окружающих – запросто. А иногда и обменяться опытом по употреблению и изготовлению суррогатов, уловкам в отношении наркотических средств и т.п.
Более того, лечение зависимости и не декларируется как цель направления в ЛТП. Вот как это звучит в Законе «О порядке и условиях направления граждан в лечебно-трудовые профилактории и условиях нахождения в них»:
«лечебно-трудовой профилакторий – организация, входящая в систему органов внутренних дел Республики Беларусь, создаваемая для принудительной изоляции и медико-социальной реадаптации с обязательным привлечением к труду…»
Направление туда часто используется просто как запугивание: Будешь дальше так бухать – мы тебя в ЛТП отправим!
К этому явлению нельзя нормально относиться с позиции здравого смысла. Да и с юридической точки зрения тоже. Ведь, по сути, это лишение свободы человека, не совершившего преступления. Да, могут возразить, что в ЛТП направляют только тех, кто совершил три и более административных правонарушений, связанных с употреблением алкоголя (психоактивных веществ). Но за эти правонарушения он уже понес ответственность (административный арест или штраф)! Т.е. человека фактически наказывают за наличие у него зависимости. ЛТП – это ярчайший пример карательного подхода к людям с ментальными расстройствами.
– Можно ли говорить хоть о каких-то попытках лечить в ЛТП?
– Были и, вероятно, продолжаются попытки привлечь к этому гражданских специалистов, подведомственных Минздраву. Но если говорить о все еще популярных в беларуском обществе методах типа «кодирования» и использовании препаратов типа Тетурам (вызывающих негативную соматическую реакцию при приеме алкоголя), то они практически неэффективны и устарели. Знаю, что были попытки внедрения групповой терапии, а также привлечение «анонимных алкоголиков» и использование двенадцатишаговой программы. Такие попытки, безусловно, более перспективны, но не в контексте фактического лишения свободы.
Часто в ЛТП поступают лица с абстиненцией (синдром отмены), которая может осложняться психотическими расстройствами и эпилептическими припадками. Подход к лечению таких лиц, используемые методы и препараты в целом те же, что и в гражданском секторе здравоохранения.
Принципам этики и соблюдения прав человека противоречит не метод лечения, а сам факт лишения свободы человека не в силу совершенного им преступления, а наличия ментального расстройства.
Безусловно, принудительное лечение, в том числе от зависимого поведения, существует во всем мире. И это вынужденная мера, без которой в ряде случаев на сегодняшний день человечество еще не может обойтись. Однако феномен ЛТП уникален (насколько я знаю, даже на постсоветском пространстве такие заведения остались только в Беларуси), и он никак не способствует решению проблемы зависимости в обществе.
– Какие виды психологического и физического давления применяются в ЛТП? Как это сказывается на состоянии пациентов?
– Не работая непосредственно в ЛТП, я не могу говорить о конкретных фактах. Но способы давления, по сути, уже заложены в нормативную базу. Здесь работают те же принципы, что и в других местах лишения свободы. То есть изначально человек ставится в подчиненное и зависимое положение от администрации. Такая зависимость позволяет администрации, в том числе, спекулировать своими правами. То есть всегда можно найти, к чему придраться, за что наказать, можно ухудшить условия, оставаясь в пределах формальных правил.
В целом ситуация ограничения прав делает человека уязвимым и, по сути, уже является формой давления на него. В такой ситуации любое неугодное поведение или слова могут вести к негативным последствиям, создать которые у администрации есть все инструменты, в том числе юридические. Это, с одной стороны, провоцирует чувство беспомощности, когда от человека мало что зависит: что он будет есть, где жить, где работать, когда ему ложиться спать, по какому маршруту идти на работу и т. д. Также придерутся к нему или нет, ухудшат его положение или улучшат. С другой стороны, это также способствует тому, что человек учится в таких условиях врать, изворачиваться, хитрить, увиливать и т. п.
– Считаете ли вы систему ЛТП механизмом социального контроля, а не лечения?
– Безусловно. Более того, то, что в Беларуси до сих пор сохраняется система ЛТП, на мой взгляд, во многом обусловлено популистским подходом властей к весьма актуальному социальному запросу.
Проблема зависимости в Беларуси на сегодняшний день стоит весьма остро. От зависимого поведения часто страдают не только сами зависимые, но и их окружение. И часто помощи ищут именно родственники, друзья, коллеги, соседи. При этом сам зависимый человек может не только не хотеть такой помощи, но и, в принципе, не осознавать свою проблему, отрицать у себя наличие зависимости. В такой ситуации ни врачи, ни психологи, ни какие-либо другие специалисты не могут предложить решения проблемы. И вот в такой момент к отчаявшимся близким и приходит на «помощь» государство, предлагая «дать им отдохнуть» на год-полтора от неспокойного родственника или соседа. Это выглядит как попытка «сделать хоть что-то» в ситуации, когда все вокруг разводят руками.
Но это очень часто проблему не решает, а усугубляет. В ЛТП человек не избавляется от зависимости и, вернувшись, часто возобновляет активное употребление, возвращая своих близких к тем же проблемам. Более того, нередко это добавляет и озлобленности в отношении окружения, вплоть до агрессии и мести. И вероятность того, что такой человек уже самостоятельно проявит желание и стремление получить помощь в связи с зависимостью, приближается к нулю.
– Существуют ли случаи, когда пребывание в ЛТП приводило к ухудшению психического состояния человека?
– Часто в ЛТП люди попадают в тот момент, когда находятся в активной зависимости, то есть системно употребляют алкоголь или другие психоактивные вещества. Попадая в условия, где они не могут продолжить употребление, у них развивается абстиненция, синдром отмены, который, в свою очередь, может осложняться, в частности, психотическими расстройствами. Но эти же риски есть у любого, кто прерывает активное употребление, в ЛТП или где-либо еще. Учитывая, что медработники ЛТП с такими проблемами справляются не хуже, чем в гражданском секторе, я бы не стал выделять ЛТП как некий фактор риска и ухудшения состояния. То есть ухудшение связано не с самим ЛТП, а с тем, что человек прекратил употребление.
В остальном же я не знаю случаев, когда нахождение в ЛТП могло спровоцировать у человека какие-то острые психические расстройства или обострение хронических.
Скорее, можно ожидать изменения или заострения личностных черт, что, в целом, характерно для нахождения в условиях пенитенциарной системы Беларуси и условий несвободы. Это может проявляться, например, в самоидентификации человека через криминальные стереотипы, а также в снижении способности брать на себя ответственность за свои действия и принимать осознанные решения.
– Как пациенты воспринимают пребывание в ЛТП? Ощущают ли они себя заключенными или пациентами, которым действительно хотят помочь?
– Ни для кого направление в ЛТП не является желаемым событием. ЛТП в Беларуси выполняют карательную функцию, они являются своеобразной страшилкой, поэтому для них важно сохранять репутацию заведения, в которое попадать не хочется. Плюс правоограничения, распорядок, близкий к тюремному, принудительное привлечение к труду. Конечно, в таких условиях находящиеся в ЛТП чувствуют себя заключенными, а не пациентами.
– Насколько прозрачна система ЛТП для родственников пациентов и общественности? Допускается ли внешний контроль?
Наверное, система ЛТП чуть более прозрачна, чем остальные сферы пенитенциарной системы, но лишь в малой степени. Там, как и в прочих учреждениях пенитенциарной системы Беларуси, существует пропускной режим, и, например, нельзя просто так зайти и посмотреть, где находится твой родственник, какие у него условия. Также не может, без предварительных согласований, в ЛТП пройти журналист или представитель общественной организации.
Функции контроля в отношении ЛТП осуществляют госорганы: прокуратура, центры гигиены и эпидемиологии, вышестоящие организации департамента исполнения наказаний, МВД и т. п. Существует и так называемый общественный совет при МВД, но входят в него чиновники, пропагандисты и т. п. По факту это полная фикция, и никаких реальных функций общественного контроля он не выполняет.
– Как часто в ЛТП применяется изоляция или одиночное заключение для пациентов? Это терапевтическая мера или наказание?
– Изоляция и одиночное содержание ни при каких условиях не могут быть терапевтической мерой. Да, иногда это может быть средством обеспечения безопасности пациента или его окружения, но никак не составляющей терапевтического процесса.
Законом «О порядке и условиях направления граждан в лечебно-трудовые профилактории и условиях нахождения в них» предусмотрена такая мера взыскания, как «водворение в дисциплинарную комнату». Но это не обязательно одиночное содержание: в такой комнате может содержаться и несколько человек, к которым применена эта мера. Норма площади там составляет 2,5 квадратных метра на человека (чуть больше, чем метр на два). Постельные принадлежности выдаются только на время ночного сна. Во время содержания в дисциплинарной комнате человек не может получать письма, передачи, посылки, звонить родственникам. Это очень напоминает ШИЗО в колонии. Я не знаю, как часто применяется эта мера, но, безусловно, и де-юре, и де-факто это наказание.
– Существуют механизмы защиты прав пациентов ЛТП, работают ли они на практике?
– Сами граждане, их родственники или адвокаты могут писать обращения и жалобы в вышестоящие органы, прокуратуру, суд. Наверное, в каких-то случаях это работает. Но в условиях нынешней правовой ситуации в Беларуси, когда «не до законов», о неких системных механизмах правовой защиты говорить, увы, не приходится.
– Как пациенты ЛТП воспринимают свой диагноз? Есть ли у них право голоса в процессе лечения?
– Это бывает очень по-разному. При зависимости у людей часто возникает так называемая анозогнозия – отрицание наличия расстройства. Это часто становится основной причиной сложности, а иногда и невозможности помочь человеку. Во многом такому отрицанию способствует и стигматизация как психических расстройств в целом, так и зависимого поведения в частности. Т.е. это воспринимается скорее как порок или оскорбление, нежели как проблема и расстройство в медицинском и психологическом контексте. Из-за этого человек может реагировать на диагноз даже агрессивно.
Но отнюдь не только пациенты, отрицающие у себя наличие зависимости и не желающие принять помощь, попадают в ЛТП. Иногда они могут прекрасно понимать, что они зависимы, но не иметь никакого желания что-то менять. А нередко до попадания в ЛТП они активно ищут помощь, но не могут ее получить (вернее, получают ее либо формально, либо в виде неэффективных методов типа «кодирования», тетурама или пустых разговоров про то, что пить (употреблять наркотики) – это плохо и надо прекращать это делать). Или боятся за ней обращаться, так как вполне обоснованно опасаются последующих правоограничений (например, ограничений в трудоустройстве, учебе) и стигматизированного отношения со стороны окружающих.
Отношение к лечению тоже бывает разное. Нередко оно формальное. То есть, вот, нате вам справку, что я закодировался, и отстаньте.
В норме взаимодействие врача и пациента основано на взаимном доверии, уважении и сотрудничестве, где обе стороны принимают активное участие в процессе лечения и разделяют сферы ответственности. Но нашему обществу (как пациентам, так и врачам) до сих пор ближе патерналистская модель, где «доктор сказал – в морг, значит, в морг». Такой подход менее результативен как в области соматической медицины, так и, тем более, в психиатрии.
Ну и конечно, если мы говорим о принудительном лечении, то там у врача есть формальное право использовать те методы, которые он считает целесообразными, независимо от желания пациента. Однако и в этой ситуации важно избегать полной директивности и стремиться выстроить с пациентом комплементарные отношения.
– Кто чаще всего попадает в ЛТП? Есть ли случаи необоснованного направления на принудительное лечение?
– Чаще это люди социально дезадаптированные. Они нередко имеют сложности с работой, взаимоотношениями с окружающими, в частности, регулярные конфликты с близкими, соседями. Определенная часть направляемых в ЛТП имеет в прошлом судимости. Скажем так, как правило, это «неудобные», в силу своей зависимости люди. Неудобные для тех же родственников, соседей, для участкового.
Сложно говорить об обоснованности-необоснованности направления в ЛТП, когда сама система не основана ни на международных правовых принципах, ни на здравом смысле. Если подразумевать направление в ЛТП лиц, не имеющих зависимости, то о таких случаях я не слышал. Не думаю, что они имели место; во всяком случае, это точно не массовое или системное явление.
– Считаете ли вы, что государственная система лечения зависимостей в Беларуси нуждается в реформе?
– Я бы сказал, что она нуждается в кардинальном реформировании (как и вся система здравоохранения в целом). В первую очередь необходимо исключить карательный характер психиатрической помощи, в том числе зависимым лицам. Ведь на самом деле карательные функции выполняет не только ЛТП. Одна из популярнейших фраз: «Не перестанешь пить – мы тебя на учет поставим!» И, конечно, это касается не только алкогольной зависимости. Правоограничения (нередко необоснованные) используются как механизм давления. Возможное обращение к наркологу за помощью уже воспринимается многими людьми как угроза (причем зачастую вполне обоснованная). Конечно, в такой ситуации сложно ожидать того, что люди будут искать помощи в системе здравоохранения. И проблема будет только усугубляться.
На мой взгляд, имеет смысл упразднить выделение наркологии в отдельную службу, как это сейчас устроено в Беларуси. Хоть врач формально и именуется психиатр-нарколог, по-прежнему существует фактическое разделение на наркологов, которые занимаются проблемой зависимости, и психиатров, в ведении которых остаются остальные ментальные расстройства. Отдельно существуют наркологические кабинеты, диспансеры, стационары.
Безусловно, работа с зависимыми лицами имеет свою специфику, требует дополнительной подготовки, но такое выделение и обособление способствует стигматизации, восприятию зависимых как некой отдельной категории, автоматически наделяющей принадлежащих к ней негативными качествами. «Алкаши», «наркоманы», «наркоты» – типичные ярлыки. Ну и кому захочется обращаться за помощью к врачу, который по «алкашам» специализируется.
Отдельная и большая проблема, требующая реформирования, – это подготовка специалистов.
На сегодня помощь зависимым лицам в Беларуси находится на плачевном уровне, в том числе в силу отсутствия системной возможности у врачей приобретать современные знания, навыки, обмениваться опытом с коллегами из других стран. К слову, этому способствует и то, что действия режима сделали Беларусь изгоем на мировой арене. Безусловно, ряд врачей самостоятельно ищет информацию, общение и взаимодействие с коллегами. Но даже получив самостоятельно качественную подготовку и знания, специалисту бывает сложно их реализовать в силу ригидности системы здравоохранения в этой сфере. Т.е. система не заинтересована в преобразовании, совершенствовании и получении реальных результатов. Это из категории «И так сойдет». Пишутся грандиозные планы, липовые отчеты, раздуваются бессмысленные мероприятия и инициативы, докладывается про организовали, внедрили, снизили, повысили, выполнили и перевыполнили, стенгазеты развесили и т.д. Зачем что-то менять? Вот и топчемся вокруг «закодировать», «подшить», «прокапать».
И еще один важный нюанс, требующий реформирования, – это организация работы специалиста, его обязанности и требования к нему. Врач должен заниматься пациентом, а не учетно-картотечной работой и перепиской с разными инстанциями. А на сегодняшний день нарколог амбулаторного звена, скорее, выглядит клерком, чем врачом.
