Представьте себе ситуацию: вы легли в больницу в пульмонологическое или гастроэнтерологическое отделение. Почувствовали себя лучше и решили продолжить лечение дома. Сказали об этом врачу, а он в ответ запер дверь на ключ, заявив, что вы к выписке не готовы. Когда вы начали возмущаться по этому поводу, вас привязали к кровати. При этом у вас забрали мобильный телефон, ограничили контакты с окружающим миром и предлагают мыть полы в отделении в обмен на звонок домой. Звучит безумно? Для части людей, оказавшихся в беларуских больницах, это реальность.
Мы продолжаем серию материалов, в которых рассказываем, с чем приходится сталкиваться людям, страдающим психиатрическими заболеваниями. Уже вышла статья, в которой подробно описывается добровольная госпитализация, которая путем манипуляций фактически превращается в принудительную. Сегодня поговорим о еще одной теме — добровольном нахождении в психиатрическом стационаре. Как и с госпитализацией, ситуация здесь крайне амбивалентна: с точки зрения законодательства пациент находится в отделении по своей воле и в любой момент может его покинуть. Но если вы расскажете это людям, которые побывали в беларуских психиатрических лечебницах, они очень удивятся.
Что же происходит за дверьми психиатрического отделения? Нашим собеседником выступает психиатр-нарколог с более чем 20-летним стажем, работавший как в системе Минздрава, так и в частной клинике.
– Как происходит добровольная госпитализация человека, который испытывает психиатрические проблемы? Можете ли вы выделить какие-то «подводные камни», на которые стоит обратить внимание?
– Далеко не всегда люди понимают, что их госпитализируют добровольно. Уговорить вас поставить свою подпись под согласием на госпитализацию могут шантажом, уговорами или откровенным обманом. И в этом заключается базовая проблема, которая возникает уже на старте. По документам вы абсолютно свободный человек, правда об этом не знаете. Многие при такой госпитализации уверены, что у них абсолютно нет выбора.
Для сравнения — в соматической медицине довольно редко вообще акцентируют внимание на согласии на госпитализацию. Скорее чаще можно услышать истории, что люди подписывают отказ от нее, когда приезжает скорая, предлагает ехать в больницу, а пациент не считает нужным это делать. Никто не будет держать в соматическом стационаре человека, который не желает лечиться. В психиатрии же система выглядит перевернутой с ног на голову еще со времен Советского Союза. У государственной психиатрической и наркологической системы, рожденной еще до развала СССР (и успешно продолжающей существовать в современной Беларуси), главный мотив не в том, чтобы сделать качество жизни человека лучшим и его вылечить, а в том, чтобы изолировать общество от какого-то необычного, непривычного, иногда — пугающего элемента.
Фактически, это — воплощенная на законодательном и действенном уровне ксенофобия.
По этой же причине практически все психиатрические больницы, интернаты находятся за пределами города, подальше от общественного внимания. Еще одна черта, характеризующая «особенность» лечения болезней, связанных с «головой» — психиатрических отделений нет в больницах широкого профиля. Зачем людей пугать?
Если говорить о формальной стороне, процесс госпитализации подробно описан в клиническом протоколе, четко указывающем, в каком случае и на каком этапе заболевания требуется или желательно проводить госпитализацию. Показанием может стать обострение шизофрении, выраженное состояние отмены алкоголя, выраженные суицидальные мысли, тяжелое обострение тревожного расстройства и т. д. То есть стационар — это всегда достаточно тяжелый случай.
При этом психиатрические отделения можно разделить на два типа: открытое и закрытое. В открытом обычно лечат тревожные и соматоформные расстройства, а также у них может быть реабилитационно-наркологический профиль. По сути, они похожи на все остальные отделения больниц, где пациент может в любое время покинуть здание больницы и вернуться в него.
В закрытых отделениях лечат психотические и тяжелые непсихотические расстройства, например, шизофрению, биполярные расстройства, тяжелые депрессии и так далее. Главное отличие таких отделений для нас заключается в том, что их закрывают «на ключ», то есть ограничивают пациентов в передвижении. Именно о таких отделениях мы сегодня и поговорим.
– Итак, человек попал в стены больницы, в закрытое отделение, дал согласие на лечение. Какую власть над ним получают врачи и медицинский персонал?
– По факту власть над пациентом абсолютная. В момент, когда человек переступил дверь отделения, и она за ним захлопнулась, наступает переломный этап — выйти оттуда он сможет лишь в том случае, если ему позволит лечащий врач.
– Как такое реализуется на практике?
– Юридически в подавляющем большинстве случаев у врача нет права держать пациента без его на то воли. Но в реальности, когда у кого-то есть ключ от двери, сразу возникает «право силы».
Мы можем утверждать, что в беларуских психиатрических отделениях массово и абсолютно незаконно удерживают многих пациентов. Мало того, это не просто насильственное удержание, но и «инкоммуникадо» — ситуация, в которой человека насильно лишают связи с внешним миром. Например, без разрешения персонала родственники не могут увидеть запертого в таком отделении человека или поговорить с ним по телефону.
Условия, в которых оказываются пациенты психиатрических отделений, очень похожи на тюремные, а в наркологических отделениях похож и стиль взаимодействия между персоналом и пациентами — часто люди, употребляющие наркотики, имеют опыт нахождения в тюрьме, и в результате внутри отделения организуются взаимоотношения, очень близкие к тем, что существуют на «зоне».
– Предположим, что психически больной человек, попавший в закрытое отделение, понимает, что чувствует себя лучше. Он хочет выйти «на свободу». Есть ли у него возможность это сделать?
– Просто встать и выйти точно не получится, потому что дверь закрыта. Мало того, у пациентов забирают все их личные вещи, включая документы, мобильный телефон, кошелек и т. д. Аргументируется это тем, что человек поступил в остром состоянии, не вполне понимая, что с ним происходит. Помимо этого, в отделении находятся люди в остром состоянии. И считается, что эти вещи могут быть использованы во вред себе или окружающим.
Представим, что пациент идет к медсестре и заявляет, что собирается уйти. Та отвечает: «хорошо, отдам вашу одежду, деньги и документы, когда поступит такое распоряжение от врача». Просто так попасть в ординаторскую также нельзя, это закрытое помещение. Медсестра предлагает написать заявление, которое она передаст доктору. Он его прочитает сегодня. А может быть — завтра…
Вполне вероятно, что уже к этому моменту человек, который пытается выйти на свободу, начинает выглядеть раздраженным, неуравновешенным. Медсестра, видя это, может заявить, что у пациента обострение, и его пора направить в наблюдательную палату.
– Что такое наблюдательная палата?
– Это палата, в которой обычно стоит от 8 до 15 кроватей, без одеял. В этой комнате свет постоянно или включен, или немного притушен. В ней нет дверей, но она находится под круглосуточным наблюдением санитаров. Выход из нее разрешен только под присмотром персонала, если пациент начинает пытаться выйти из нее без разрешения, его могут насильно «зафиксировать» на койке.
– А что если пациент все же добился встречи с врачом?
– Здесь все зависит от желания и настроения врача. А также от того, насколько выполнен план в отделении. Если план выполняется, и настроение хорошее, врач может сказать: «ладно, ты свободен». При этом часто добавляет: «но учти, если захочешь вернуться обратно, я тебя не положу!». И в этом заключается еще одна манипуляция, потому что люди с психическим расстройством знают, что у них может случиться кризис, и боятся оказаться в этот момент без медицинской помощи.
– Какие причины могут побудить доктора оставить тебя в отделении без твоей воли?
– Например, есть такое понятие как «количество койкодней». Это показатель сколько в среднем пациент должен находиться в отделении. Врачи стараются работают таким образом, чтобы он был соблюден (в психиатрии это около 20–30 дней, в наркологических отделениях меньше — около 10 дней). С определенной точки зрения это оправдано, потому что антипсихотики и антидепрессанты начинают реально действовать в конце второй — начале третьей недели. И вот, если этот показатель нарушен в меньшую сторону, врача могут лишить премии или объявить выговор, а значит у пациента, в свою очередь, могут возникнуть проблемы с выходом на свободу.
Учитывайте, что камер видеонаблюдения в психиатрических отделениях нет, аудиозаписей разговоров пациентов и медперсонала не ведется. Поэтому предъявить какие-либо доказательства злоупотребления со стороны медиков пациент не может. Это значит, что врач может безнаказанно игнорировать все просьбы, а если возникает конфликтная ситуация, отправить его в наблюдательную палату или применить так называемую «химическую смирительную рубашку» — сильно увеличить дозу нейролептиков, превращая пациента, по сути, в «овоща».
Может возникнуть ситуация, при которой пациент попал в отделение, лекарства не подействовали в полную силу, и его состояние ухудшилось, в результате чего действительно возникла необходимость принудительно держать его на лечении. В таком случае, по закону, пациента надо переоформлять на принудительное лечение, но в реальности это практически никогда не происходит. Просьбы пациента игнорируются, а если он начинает злиться, его переводят в наблюдательную палату.
– А что произойдет, если пациент потребует вернуть ему, например, его мобильный телефон?
– Дело в том, что при госпитализации он, как правило, подписывает документ, по которому соглашается с внутренним распорядком отделения. Ссылаясь на это, ему отказывают. Но это манипуляция, потому что даже если человек согласился с правилами внутреннего распорядка, это ни в коем случае не значит, что пошел необратимый процесс. Пациент имеет полное право изменить свое мнение, но об этом ему, конечно, никто не скажет.
– Расскажите подробнее о том, в каких условиях содержатся люди, попавшие в закрытые отделения.
– Начнем с курения. Формально на территории больницы курить нельзя. Но есть специфика, признанная в психиатрии. Например — по статистике около 90% людей, больных шизофренией, курят, и им как-то надо удовлетворять свои потребности. И сигареты — еще один из инструментов манипуляции. Выдают их по расписанию. В определенное время приходит санитар, отпирает тумбочку и раздает подписанные сигареты. При этом, например, если ты себя «плохо ведешь», тебе сигареты могут не дать. Следите за мыслью дальше. Покурить пациент может, только когда выходит на улицу, а выйти на улицу — только тогда, когда его используют в качестве бесплатной рабочей силы, например — просят носить бачки с едой или убирать территорию вокруг больницы. То есть курить ты, по сути, сможешь, лишь занимаясь «общественно полезной деятельностью».
Душ в закрытом отделении — по расписанию, один-два раза в неделю. Если ты привык принимать его чаще — это твои проблемы.
В туалете (несколько кабинок на отделение 50–60 человек) входная дверь не закрывается, считается, что у персонала есть право войти в него в любой момент.
Связь с внешним миром — только через городской телефон на посту медсестры. И это еще один способ манипуляции. Медсестра или санитар решают, кому можно позвонить родным, а кому — нет. Но чаще всего пациенты просто ждут, когда родственники позвонят им сами.
Свидания и передачи. При входе в отделение есть комната, напоминающая «шлюз». В ней две закрывающиеся двери. В одну входят родственники, пришедшие на свидание, в другую — приводят пациента. Родственники при этом зайти в отделение и проконтролировать, что там происходит, не могут, а у пациента нет возможности выйти на свободу без разрешения медперсонала.
В этом «шлюзе» пациент может поесть того, что ему принесли, или взять передачу с собой. На посту медсестра проверит что он несет: нет ли чего-то запрещенного. А запрещенным являются стеклянная посуда, вилки и другие «крайне опасные» вещи.
Физическое насилие. Когда наступает вторая половина дня, врачи уходят домой и в отделении «власть» практически полностью переходит в руки медсестер и санитаров. Часто это люди, «консерватории не кончавшие», они выгорели от переработок и крайне морально истощенные. Очень часто они становятся не столько медработниками, сколько — надзирателями. Как мы уже говорили выше, они не занимаются уборкой помещений, а «делегируют» эти обязанности своим подопечным. И если пациент ведет себя слишком «дерзко», санитар вполне может завести его за угол и там аккуратно избить. Я не могу сказать, что это происходит с каждым пациентом, но на моей практике такие случаи точно были, можно сказать — системное явление. Страшнее всего, что нередко это происходит и в детских отделениях. Я не раз сталкивался с тем, что из закрытого отделения выписывались избитые дети.
– Какие аргументы приводятся в пользу необходимости принудительной изоляции добровольно согласившихся на лечение пациентов?
– Они звучат нелепо. Могут говорить, что окружающий мир может плохо повлиять на психическое состояние человека. Мобильные телефоны забирают, аргументируя это тем, что аудио- или видеофиксация происходящего в отделении нарушает конфиденциальность других пациентов. В реальности же это страх, что происходящее в отделении будет зафиксировано, и итоге появятся факты для возбуждения уголовных дел.
– На вашей памяти удавалось ли людям вырваться из закрытого отделения?
– Если человек проявил крайнюю настойчивость, подключил родственников, шанс есть. Ситуации, при которой человек решил выйти на свободу и через час ушел — такого на моей памяти не было. Хотя с юридической точки зрения это совершенно нормально.
В заключение несколько слов от редакции. Мы только начинаем исследовать эту сложную тему. Если у вас есть опыт нахождения в закрытых психиатрических стационарах, и вы хотите им с нами поделиться, пишите в наш чат-бот в Telegram @belhalat_bot, и мы с вами свяжемся. Мы постараемся максимально соблюсти вашу конфиденциальность.
