Согласно оценкам Всемирной организации здравоохранения, 7% населения мира в возрасте 15 лет и старше страдают расстройствами, вызванными употреблением алкоголя, а 3,7% взрослого населения мира имеют полноценную алкогольную зависимость. Эту статистику можно смело экстраполировать на Беларусь, которая занимает «почетное» 27 место по употреблению алкоголя в мире — далеко не самый топ (хотя еще в 2014 году возглавляла рейтинг), но и до низа рейтинга далеко. Ежегодно от заболеваний, вызванных употреблением алкоголя умирает более 2,5 тыс беларусов.
При этом слово «алкоголизм» в нашей стране до сих пор не несет в представлении большинства людей никакого медицинского подтекста, а только социальный и крайне негативный. “Алкоголиков” готовы перевоспитывать, наказывать, заставлять стать на путь истинный, но никак не лечить.
У беларуской наркологической службы сейчас есть большие проблемы с «самоидентификацией». Часть из них мы описали недавно, разговаривая о том, что из себя представляют ЛТП. Сегодня обсудим, как работает система наркологии в принципе. Нашим собеседником стал врач-психиатр-нарколог, кандидат медицинских наук Владимир Пикиреня.
— Можно ли сказать, что наркология в Беларуси сегодня соответствует современным международным стандартам?
— На мой взгляд, беларуская наркологическая служба не соответствует ни современным медицинским стандартам, ни даже тем стандартам, которые были, например, в БССР, когда у нее хотя бы была стройная концепция: «алкоголизм — это не болезнь, а недостаток, который надо перевоспитывать».
Сейчас уже юридически признано, что проблемы зависимости решаются медицинским способом. Но беда в том, что на практике система, которая позволяет это реализовать, до сих пор не создана. По сути, наркология в нашей стране все еще выглядит как подразделение МВД. Возник странный гибрид из медицины и пенитенциарной системы, которые противоречат друг другу.
Поэтому одна из главных проблем заключается в отсутствии ориентиров, куда двигаться. А если нет четко поставленных целей, понимания, к чему надо прийти, выполняя свою работу, как ее осуществлять качественно и осознанно?
Все выглядит так, будто система работает по инерции. Если изменения и происходят, то это скорее косметические перестановки, которые не меняют главного — отсутствия сути.
Значительная часть труда тратится с совсем невысоким коэффициентом полезного действия. Усилия врачей идут не туда и не на то.
— Как выглядит наркологическая служба? Какие ее структуры имеет смысл сохранить, а какие необходимо срочно перестраивать?
— Я бы выделил три подразделения.
Первое — стационарная наркологическая служба. Это отделения, которые занимаются детоксикацией — выведением из стадии активного употребления наркотиков или запоя. Мы говорим о краткосрочном лечении, занимающем, как правило, около десяти дней, которое сбивает острую тягу к алкоголю и позволяет не развиться осложнениям синдрома отмены алкоголя (например, генерализованного судорожного припадка, делирия и т. д.).
Второе — стационарные реабилитационные отделения. Места, где вас в течение месяца научат жить с зависимостью, противостоять ей. У вас появятся навыки контролирования тяги и поддержания трезвости.
Третье — амбулаторная наркологическая служба, состоящая из сети взрослых и подростковых наркологических кабинетов. В них работают участковые наркологи, в их задачи входит раннее выявление проблем с употреблением алкоголя, профилактика и лечение зависимостей амбулаторно. Именно сюда многие пациенты приходят на первый прием, а после обязаны ходить и отмечаться в течение продолжительного времени.
Я могу охарактеризовать работу отделений детоксикации как хорошую. Там реально работают профессиональные медики, которые помогут выйти из запоя и помогут сделать первые шаги на пути к выздоровлению. Хотя условия нахождения там комфортными, как правило, не назовешь.
Надо отметить, что стационарных реабилитационных отделений явно недостаточно , исходя из статистики: на всю страну их не более 10, в каждом из которых по 50-60 коек. Учитывая, что срок реабилитации месяц, мы можем легко посчитать, что за год через такие отделения могут пройти 6-7 тыс. человек, при этом часть из них лежат по второму или третьему разу.
Только официально на диспансерном наркологическом учете в стране состоит 170-180 тысяч человек. Но даже с таким количеством коек периодически возникают проблемы с наполняемостью отделений. О том, почему люди не хотят в них ложиться, мы поговорим чуть позднее.
Еще одна оговорка — если обращаться в стационарное реабилитационное отделение по месту жительства, лечение будет проводиться бесплатно, но с постановкой на наркологический учет. Можно лечь на платную реабилитацию, и тогда получится от постановки на учет «откупиться», лечение стоит от 1600 до 3500 тыс. рублей (вот один пример, а вот — второй). Вот такая лицемерная система наблюдения и контроля.
Больше всего проблем с амбулаторной наркологической службой. В этих кабинетах сидят врачи, которые, по сути, занимаются бесконечной бумажной работой, никак не связанной с помощью пациентам: ведением карточек находящихся на учете людей, отчетами в милицию, отчетами о том, сколько лекций было прочитано на заводах, и т. д. Если разобраться, реальным лечением людей они не занимаются, и, оправдывая себя, постепенно свыкаются с мыслью, что именно такой подход и является нормальным. Но это работа надзирателя, а не врача.
— Что представляет из себя человек, больной алкоголизмом, в глазах наркологической службы?
— Формально для здравоохранения зависимость от наркотиков и алкогольная зависимость — это расстройства, и все остальные действия, опять же, формально, производятся как для человека с расстройством.
Наркологическая служба, как система выявления расстройства и наблюдения за пациентом, ведет себя скорее не как лечащая, а как воспитывающая. То есть человека ставят на учет (диспансерное наблюдение) и после ограничивают в правах.
Он годами должен приходить к наркологу и «отмечаться» (на словах это происходит добровольно, но на деле создаются условия, при которых от таких посещений сложно отказаться). Даже по своему лингвистическому содержанию это похоже на то, что происходит в милиции.
— Но ведь при желании участковый нарколог может оказать помощь?
— В этом процессе очень мало медицины. Получается, что если доктор захочет, он может предложить реальное лечение — медикаментозное и психотерапевтическое. Но, по большому счету, ему достаточно выполнять «надзирательные» функции. Да и мало что есть в арсенале у рядового беларуского участкового нарколога для лечения зависимости. Как бы парадоксально это ни звучало.
Например, если мы возьмем алкогольную зависимость, то наиболее эффективным способом работы с ней является психотерапия. Но в реальности наркологи, работающие в амбулаторной службе, за редким исключением не имеют квалификации для того, чтобы заниматься длительной психотерапией.
Если же говорить о медикаментозном лечении, ВОЗ рекомендовано три препарата, снижающих тягу к алкоголю: Акампросат, Налтрексон и Тетурам. Соответственно, первый никогда даже не регистрировался в нашей стране, второй был зарегистрирован, но стоил так дорого (около $300 в месяц), что его никто не покупал, и его перестали завозить, а с третьим наблюдаются постоянные перебои в поставках.
— А как же кодирование и подшивка, которые так часто предлагают в наркологических кабинетах?
— Эти методы основаны на страхе, и даже теоретически удерживают от потребления алкоголя только до того момента, пока страх не отступит или желание выпить не начнет доминировать. С точки зрения доказательной медицины, нет исследований, которые бы научно подтвердили эффективность этих методов. И они вряд ли появятся, как минимум потому, что такое “лечение” является неэтичным.
— То есть надеяться на помощь от государства не стоит?
— Ну почему? Терапия зависимостей доступна в реабилитационных отделениях. Для этого человек должен оторваться от своей повседневной жизни на месяц и быть готовым к серьезным последствиям.
— К каким последствиям? Представим, например, что я «социальный алкоголик», употребляю тихо, ежедневно вечером после работы, и решил изменить свою жизнь. Для этого пошел к наркологу...
— Бесплатное оказание наркологической помощи практически всегда автоматически связано с постановкой на учет в кабинет нарколога. Обратившемуся об этом могут даже не сказать. А потом, например, надо будет пройти медкомиссию на право вождения автомобиля. Для этого необходима справка от нарколога. Человек обращается к врачу, а ему говорят: вы же обращались два года назад за помощью, теперь, чтобы мы вас с учета сняли, придется ходить к нам отмечаться. А до этого разрешения на вождение мы вам не дадим.
В наркологии сейчас все пациенты делятся на 4 группы и время наблюдения за ними находится в рамках от одного до двух лет. Причем с учета снимают лишь при выполнении ряда условий: неупотребление алкоголя или психоактивных веществ в течение всего периода наблюдения (без перерывов), регулярное посещение участкового врача психиатра-нарколога и отсутствие следов наркотиков в моче/алкоголя в крови на момент посещения.
Важно понимать, что справка от нарколога может понадобиться при поступлении на работу во многих профессиях, и нахождение на «учете» станет фактически непреодолимой преградой. Мало того, проблемы могут возникать и в других сферах жизни, например, при купле-продаже недвижимости, при усыновлении детей, получении права на ношение оружия и т. д. Были случаи, когда в базах стоящих на учете в наркодиспансере происходили утечки, и людям не давали из-за их статуса кредит в банке.
Но это еще не все! После снятия с диспансерного учета медицинская документация хранится в наркодиспансере еще 50 лет. И все эти годы человек будет обязан, проходя врачебно-консультативную комиссию (ВКК), проходить более тщательную проверку.
Придя к врачу с одной проблемой, вы уходите уже с несколькими. Государство наказывает за то, что ты — больной человек, который готов со своей зависимостью бороться.
Получается парадокс: государство пытается бороться с алкоголизмом запугиванием и ограничительными мерами, используя медицину. Но по факту возникает ситуация, при которой употребляющим алкоголь людям страшно лечиться.
— На ваш взгляд, почему не происходит качественных изменений во всей этой системе?
— Ответ будет крайне циничный: а зачем? Если человек умирает от инсульта, в свидетельстве о смерти прямо так и пишут, и у чиновников в головах соединяются причина и следствие. Если умирают от инсульта, то нужно лечить от этого. Но в свидетельстве о смерти не пишут, что человек умирает от алкоголизма, поэтому эта проблема всегда находится как будто на периферии зрения, до нее все время не доходят руки. А еще же есть финансовые интересы производителей и продавцов алкоголя: они получают прибыль, а убытки ложатся на бюджет.
Добавьте к этому вот еще что: наша наркология во времена БССР являлась структурой МВД. И есть ощущение, что она до сих пор не избавилась от этого наследия, не определившись полностью, во что трансформироваться. Я не могу сказать, что МВД не хочет бороться с алкоголизмом — для них это большая проблема. Но у силовиков для ее решения применяются достаточно специфические методы — принуждение, контроль и наказание (просто потому что по-другому они не умеют).
Медицина так не работает. Но сегодня в правительстве не найдется силы, способной спорить с милиционерами и заявлять, что зависимость — это проблема здоровья, и решать ее надо не силовыми методами, а медицинскими. Это конфликт мировоззрений. Система должна быть не наказующей, а привлекающей. Сложно представить, что в нынешней ситуации такая трансформация возможна.
